Tiky a ADHD se často objevují společně - a to je problém
Představte si dítě, které se neustále trhá, mrká očima, hříčí hlavou a zároveň nemůže sedět na místě, zapamatovat si pokyny nebo dokončit úkol. To není jen „neposlušnost“ - to je komorbida tikové poruchy a ADHD. U 50-70 % dětí s Touretteovým syndromem najdete také příznaky ADHD. A naopak: u třetiny dětí s ADHD se objevují nějaké tiky, i když nejsou tak výrazné jako u Touretteova syndromu.
Tiky nejsou jen „zvyk“ nebo „nervózní pohyb“. Jsou to náhlé, opakující se pohyby nebo zvuky, které pacient neovládá. Vokální tiky mohou být kašel, hlasitý výkřik nebo opakování slov. Motorické tiky zahrnují mrkání, křivení obličeje, kývání hlavou nebo náhle zvednutí ruky. ADHD se projevuje jinak: neschopnost soustředit se, impulzivita, hyperaktivita a problémy s plánováním. Tyto poruchy nejsou stejné, ale jejich společné přítomnost ztěžuje život - i léčbu.
Problém je v tom, že léky na ADHD, jako je methylfenidát, mohou tiky zhoršit. A léky na tiky, jako haloperidol, mohou dítě ještě více zpomalit, znechutit nebo způsobit zmatenost. Takže co dělat? Farmakologická léčba sama o sobě nestačí. A právě tady začíná psychoterapie - a konkrétně CBIT - Komplexní behaviorální intervence pro tiky, která je považována za zlatý standard nefarmakologické léčby.
Co je CBIT a jak funguje?
CBIT není běžná psychoterapie. Je to strukturovaný, vědecky ověřený program, který se zaměřuje na přesné nácviky, ne na „problémy z hloubky duše“. Funkční princip je jednoduchý: místo toho, abyste se snažili tiky potlačit, naučíte se je nahradit.
Protokol CBIT má pět klíčových částí:
- Psychoedukace - pacient i rodina se dozvědí, co jsou tiky, proč vznikají a jak se liší od „návyku“.
- Funkční intervence - identifikace podnětů, které tiky zhoršují: stres, únavu, školu, nudit.
- Habit Reversal Training (HRT) - to je jádro. Pacient se naučí rozpoznat „předtuchu“ - ten nepříjemný pocit, který před tikem přichází. Poté si vybere alternativní pohyb, který je s tikem nekompatibilní. Například: místo toho, aby dítě křivilo obličej, naučí se jemně zatínat svaly v krku - což předtuchu uklidní, ale tik nezpůsobí.
- Sociální podpora - rodina, učitelé, kamarádi se naučí, jak reagovat, aby nevyvolávali tiky a nezpůsobovali stydění.
- Relaxační trénink - pomalý hluboký dech, postupná relaxace svalů. Zkracuje dobu, kdy tiky „hledají únik“.
Studie z NZIP (2023) ukazují, že HRT snižuje frekvenci tiků o až 50 % u těch, kdo trénink dodržují. Ale není to magie - vyžaduje to pravidelnost. Každý den 20 minut domácího tréninku, deník tiků, zpětná vazba od rodičů. A to je právě tam, kde přichází ADHD do hry.
Proč je CBIT pro děti s ADHD tak těžké?
CBIT funguje dobře - ale jen pokud pacient může soustředit, pamatovat si pokyny a trénovat denně. A to je přesně to, co děti s ADHD nemají.
Studie z INEP (2021) ukazují, že pouze 45 % dětí do 10 let úspěšně identifikuje „předtuchu“ tiků. Proč? Protože ADHD omezuje vývoj exekutivních funkcí - schopnost plánovat, kontrolovat impulsy, sledovat vlastní chování. Dítě si prostě neuvědomí, že „před tím, než si zvedne ruku, cítí napětí v rameni“.
Proto se protokol musí upravit. Standardní CBIT má 10 sezení po 60 minutách. Pro dítě s ADHD to je příliš dlouho. Terapeuti v ČR, kteří mají zkušenosti s komorbidity, používají jiný přístup:
- Sezení se zkrátí na 20-30 minut.
- Trénink probíhá 2x týdně, ne jen jednou.
- Místo dlouhých vysvětlení se používají vizuální pomůcky: obrázky, barvy, příběhy.
- Zpětná vazba je okamžitá: „To jsi udělal skvěle!“ hned po náhradní reakci.
- Domácí trénink se rozdělí na 3x 7 minut, ne na jednu 20minutovou sezení.
Prof. MUDr. Eva Čechová, dětská psychiatrie, říká: „Nemůžeme dítě s ADHD nutit dělat to, co jeho mozek zatím nemůže.“
Je CBIT dostatečný, nebo potřebujete i léky?
Některé rodiny se snaží vyhnout lékům. A to je pochopitelné. Ale v praxi je často nutné kombinovat.
Atomoxetin (Strattera®) je jediný lék na ADHD, který nezhoršuje tiky. Naopak - v některých případech je tiky mírně snižuje. Kombinace atomoxetinu + CBIT má úspěšnost 75-80 % ve snížení obou skupin příznaků. To je o 20-25 % více než když se použije jen lék nebo jen terapie.
Na druhou stranu: pacienti, kteří používají jen CBIT, často hlásí trvalejší výsledky. Když dítě naučíte, jak si tiky „přeprogramovat“, nezůstávají jen na čase, kdy se lék v těle nachází. Když lék přestanete podávat, tiky se mohou vrátit. Když se naučíte HRT, můžete si to pamatovat celý život.
Na českém fóru ZapojmeVšechny.cz napsala matka: „CBIT mi pomohl zvládnout tiky kolem očí, ale bez atomoxetinu jsem nedokázala soustředit na trénink - kombinace byla klíčová.“
Na druhém konci spektra je pacient, který CBIT ukončil: „HRT vyžaduje příliš mnoho soustředění, které mi ADHD nedovoluje.“
Pravda je prostá: neexistuje univerzální řešení. Ale existuje nejlepší cesta - a ta vede k personalizovanému plánu.
Co dělat, když nemáte přístup ke specializovanému terapeutovi?
Ve ČR je problém nejen v tom, že CBIT funguje - ale v tom, že ho málokdo umí dělat.
Podle Asociace pro behaviorální a kognitivní terapii (2023) pouze 15 % českých psychoterapeutů má certifikaci pro CBIT. A z těchto 15 % je jen 8 % dětských psychiatrů a 5 % klinických psychologů schopných léčit komorbidní případy ADHD a tiků.
Veřejná zdravotní pojišťovna hradí maximálně 12 sezení ročně - a to jen 600 Kč za sezení. Standardní protokol CBIT potřebuje 8-12 týdnů, tedy 8-12 sezení. To znamená: pokud začnete v lednu, v září už nemáte peníze na další sezení. A pokud se vám nezdaří všechny 12 sezení, zůstanete s neúplnou léčbou.
Co můžete dělat?
- Telemedicína - od roku 2020 se počet online terapeutů specializovaných na tiky zvýšil o 120 %. Můžete se připojit k terapeutovi z Prahy, i když žijete v Ostravě.
- Aplikace TicTrainer - vyvinutá v rámci českého výzkumného projektu, pomáhá sledovat tiky, připomínat trénink a vkládat náhradní reakce. Pilotní studie ukázaly 35 % snížení tiků při kombinaci s terapií.
- Škola - vypracujte individuální vzdělávací plán (IVP). Učitelé musí vědět, že tiky nejsou „neposlušnost“. Pokud dítě nechá vyskočit z lavice, není to „hýření“ - je to potřeba uvolnit napětí.
- Rodina - všichni členové rodiny se musí naučit, jak reagovat. Neříkejte „Přestan!“ - raději řekněte: „Chceš si to zkusit jinak?“
Co očekávat - a co ne
Psychoterapie není rychlá léčba. Není to „jedna návštěva a všechno zmizelo“. CBIT je jako cvičení na křesadle - potřebujete čas, opakování a trpělivost.
Realistické cíle:
- Snížení frekvence tiků o 30-50 % za 3 měsíce.
- Snížení stresu a zážitku „ztráty kontroly“.
- Lepší spolupráce ve škole a doma.
- Snížení potřeby farmakoterapie.
Není to:
- Zázrak.
- Řešení pro všechny.
- Alternativa pro těžké formy s výrazným sociálním postižením.
- Možné bez přizpůsobení pro ADHD.
Pro těžké případy, kde tiky způsobují bolest, samotnost nebo vyloučení ze školy, je potřeba kombinace CBIT + léky. A v extrémních případech - dokonce hluboká mozková stimulace (65-70 % úspěšnost u refrakterních případů).
Budoucnost léčby: personalizace a digitální nástroje
Od roku 2022 je v ČR k dispozici certifikační program pro CBIT terapeuty. Do konce 2023 ho absolvovalo 47 odborníků. To je malé číslo - ale je to začátek.
Prof. Jiří Raboch z 1. LF UK předpovídá: „Do roku 2025 budeme schopni předpovědět, kdo na CBIT reaguje, na základě genetického profilu.“ To znamená: místo „zkoušet a sledovat“ budeme vědět, která cesta je pro daného pacienta nejlepší.
Digitální nástroje jako TicTrainer se rozšiřují. A s nimi i přístup k léčbě. I když pojišťovny hradí jen 60 % nákladů, online terapie a aplikace zlevňují přístup. A větší počet odborníků znamená, že v budoucnu nebude nutné cestovat do Prahy nebo Brna, abyste dostali kvalitní pomoc.
Největší výzva zůstává: nerovnost přístupu. Rodina s příjmem 30 000 Kč měsíčně si může dovolit soukromou terapii za 800 Kč za sezení. Rodina s příjmem 15 000 Kč - ne. A to je největší problém. Léčba by měla být založena na potřebě, ne na penězích.
Co dělat teď?
Nečekejte, až se tiky zhorší. Nečekejte, až dítě bude vyloučeno ze školy. Nečekejte, až se učitelé dozvědí, že „to není jen chování“.
První krok: zjistěte, zda je dítě schopné identifikovat „předtuchu“. Pokud ano - hledejte terapeuta s certifikací CBIT. Pokud ne - začněte s lékařem, který zná ADHD a tiky. Požádejte o atomoxetin, pokud je to vhodné.
Držte deník: kdy tiky přicházejí? Co se stalo předtím? Kde? Kdo byl přítomen? To je vaše nejlepší zbraň.
Nejde o to, aby tiky zmizely. Jde o to, aby dítě mělo kontrolu. A aby se cítilo v pořádku - ať už se trhá, nebo ne.
Může CBIT zcela vyléčit tiky a ADHD?
Ne. CBIT nevyléčí ADHD ani touretteův syndrom. Tyto poruchy jsou neurovývojové - zůstanou s vámi celý život. Ale CBIT vám dá nástroje, jak je řídit. Tiky se mohou výrazně zmenšit, někdy i zcela přestat. ADHD příznaky se zlepší, protože se naučíte strategie, jak se soustředit, organizovat a reagovat. Cílem není „vyléčit“, ale „žít dobře s tím, co máte.“
Je CBIT vhodný i pro dospělé s ADHD a tiky?
Ano, a často i lépe než pro děti. Dospělí mají vyšší kognitivní zralost, lepší schopnost identifikovat předtuchy a větší motivaci k tréninku. Studie ukazují, že úspěšnost CBIT u dospělých s komorbidity dosahuje 85 %. Mnozí dospělí hlásí, že po CBIT mohli změnit práci, zlepšit vztahy a přestat se stydět.
Proč se některé děti CBIT nezdaří?
Nejčastější důvody: 1) příliš rychlý začátek - dítě ještě neumí rozpoznat předtuchu; 2) neupravený protokol pro ADHD - sezení jsou příliš dlouhé; 3) rodina nebo škola nepodporují trénink; 4) nekvalifikovaný terapeut - někdo, kdo nezná obě poruchy současně. Pokud se vám CBIT nezdaří, neznamená to, že „dítě nemůže“. Znamená to, že je potřeba upravit přístup.
Může rodič trénovat CBIT doma bez terapeuta?
Ne. CBIT není „domácí cvičení“. Je to komplexní terapeutický protokol, který vyžaduje odborný výukový přístup. Rodiče mohou pomáhat s domácím tréninkem, sledovat deník, podporovat - ale ne mohou nahradit terapeuta. Bez správného vedení můžete neúmyslně zhoršit tiky nebo vytvořit další stres.
Kde najít kvalifikovaného terapeuta v ČR?
Začněte u tří centrálních center: FN Motol v Praze, FN Brno a Psychiatrická klinika 1. LF UK v Praze. Tam jsou specializované programy pro komorbidní případy. Pokud nemůžete cestovat, hledejte terapeuty s certifikací CBIT na portálech jako Psychoterapie.cz nebo INEP.cz. Otázka: „Máte certifikaci pro CBIT a pracovali jste už s komorbidity ADHD a tiků?“ - to je klíčové.
Jaký je rozdíl mezi přechodnou tikovou poruchou a Touretteovým syndromem?
Přechodná tiková porucha trvá méně než 12 měsíců a často zmizí sama. Touretteův syndrom trvá déle než 1 rok a zahrnuje minimálně 2 motorické tiky a alespoň 1 vokální tik. Přechodné tiky se často objevují u dětí ve věku 5-7 let - a 80 % z nich zmizí do 2 let. Pokud tiky přetrvávají déle než rok, je potřeba přemýšlet o diagnóze Touretteova syndromu a možné komorbidity s ADHD.
Napsat komentář