Snižování škod jako realistický cíl psychoterapie: Jak pomoci lidem s závislostí bez nutnosti abstinenčního cíle

Snižování škod není o tom, aby se někdo zcela vzdal návyku. Je to o tom, aby se člověk přestal cítit jako poražený, když nemůže přestat hned. V psychoterapii to znamená přijmout, že někdo může být stále ve závislosti - a přesto dělat pokroky. To zní jednoduše, ale většina klinických programů to ještě stále nechápe. Věří, že jediným cílem je úplné přestání. Ale co když to není reálné? Co když člověk má chronickou bolest, deprese, nebo prostě ještě není připraven? Snižování škod neříká: „Přestan.“ Říká: „Co můžeš udělat dnes, aby to bylo bezpečnější?“

Co je vlastně snižování škod?

Snižování škod (harm reduction) je přístup, který se začal rozvíjet v 80. letech 20. století, kdy se HIV šířilo mezi lidmi, kteří používali nástřiky. Místo toho, aby se ti lidé odsuzovali, začali jim poskytovat čisté jehly. Výsledek? Přenosy klesly o 30-50 %. To byl první důkaz, že nezáleží jen na tom, zda člověk přestane. Záleží na tom, zda se mu podaří žít déle a lépe. Dnes se to používá i u alkoholu, opioidů, amfetaminů - všech látek, které mohou způsobit škodu.

Není to o tom, aby se někdo „vyléčil“. Je to o tom, aby se snížila rizika: méně užívání, méně smrtí, méně infekcí, méně ztrát práce, rodiny, zdraví. A to všechno bez toho, aby se člověk musel nejdřív „vysvobodit“ z viny. Vědecky to funguje. Studie z Journal of Substance Abuse Treatment (2018) ukázaly, že lidé v programech snižování škod zůstávali v léčbě o 82 % déle než ti, kteří se snažili dosáhnout abstinenčního cíle. Většina z nich se nakonec přestala užívat - ale ne proto, že jim někdo řekl, že musí. Protože se cítili respektováni.

Proč tradiční přístupy selhávají?

12-krokové programy, internáty, „detox“ - všechny tyto metody mají jednu společnou vlastnost: vyžadují abstinenční cíl. A to je problém. Když člověk nezvládne přestat, cítí se jako selhání. A když se cítí jako selhání, přestane chodit na léčbu. Výzkumy ukazují, že 40-60 % lidí opustí tradiční programy během prvních tří měsíců. Proč? Protože jim nikdo neřekl: „Je v pořádku, když nechceš přestat hned.“

Představ si studenta, který pije každý víkend, aby si ulevil od stresu. Tradiční terapeut mu řekne: „Přestan.“ On se pokusí, zklame se, přestane chodit. Snižování škod mu řekne: „Můžeš pít méně? Můžeš pít jen v pátek? Můžeš se vyhnout pít na prázdný žaludek?“ Výsledek? V jedné studii klesla frekvence těžkého pití o 25-30 %. A on se stále učí o sobě. Nezůstal v „nulovém režimu“. Vytvořil si nový vztah k alkoholu.

Co konkrétně dělá terapeut ve snižování škod?

Není to jen „neříkej přestat“. Je to aktivní, strategická práce. Terapeut pomáhá klientovi:

• Určit, jaké škody jsou největší - zdravotní, sociální, finanční?
• Vytvořit realistický plán: např. „Za týden budu užívat jen 3x, ne 7x.“
• Používat nástroje jako „bezpečné užívání“: nepít na prázdný žaludek, nepoužívat spolu s jinými léky, nepoužívat sám.
• Přemýšlet o náhradách: místo heroinu buprenorfín, místo alkoholu nealkoholické nápoje s podobnou chuťou.
• Pracovat s riziky: např. u opioidů - mít naloxon k dispozici, nikdy neužívat sám.

Tato práce není lehká. Terapeut musí být vycvičený. Existuje 40 hodinový certifikát pro harm reduction psychotherapy, který vyučuje, jak vést rozhovor bez odsuzování, jak měřit škody, jak sestavit individuální plán. Většina terapeutů potřebuje 6-12 měsíců, aby to zvládli. Ale výsledek je jasný: lidé zůstávají, zlepšují se, a často - až později - přestanou.

Co říkají vědci a instituce?

Největší vědecké organizace už to přijaly. World Health Organization doporučuje snižování škod jako první volbu pro mírné a středně těžké závislosti. SAMHSA (Americká agentura pro závislosti a duševní zdraví) v roce 2021 uvedla: „Tento přístup odpovídá tomu, kde je člověk ve své cestě k uzdravení.“

Největší úspěch? Portugalsko. V roce 2001 zrušili trestání uživatelů drog. Místo toho začali poskytovat bezplatnou léčbu, jehly, náhradní léky, psychoterapii. Výsledek? O 80 % klesly úmrtí na drogy. O 90 % klesly nové případy HIV. To není teorie. Je to fakt.

Na druhé straně jsou kritici. Někteří tvrdí, že snižování škod „normalizuje“ užívání. Ale systematický přehled 47 studií v časopise Addiction (2020) nenašel žádný důkaz, že by to vedlo k více užívání. Naopak - v místech, kde byly k dispozici bezpečné místa pro užívání, klesla počet přežitých předávek o 35 %.

Co říkají lidé, kteří to vyzkoušeli?

Na Redditu se v roce 2023 68 % lidí, kteří vyzkoušeli snižování škod, řeklo: „Získal jsem kontrolu nad pítím.“ Ve srovnání jen 42 % v tradičních programech. Jeden uživatel napsal: „Poprvé jsem se necítil jako poražený, že jsem nepřestal.“

Ale není to všechno ideální. 22 % lidí řeklo: „Chybí mi jasný cíl - sobrieta.“ To je pravda. Někdo potřebuje jasný cíl. A to je v pořádku. Snižování škod není pro všechny. Ale je pro mnohé, kteří jinak nikdy nezačali.

Kde se to děje v praxi?

V USA je jen 15 % léčebných center, která nabízejí kompletní harm reduction terapii. To se ale mění. V roce 2015 bylo jen 5 %. Bidenova vláda v roce 2022 vyčlenila 30 milionů dolarů na podporu těchto programů. V Kanadě je to už standard. V Nizozemsku, Švédsku, Švýcarsku - všude, kde je závislost považována za zdravotní problém, ne za trestný čin, funguje to.

V České republice je to pomalejší. Je tu pár terapeutů, kteří to používají, ale není to standard. Většina klinik stále říká: „Přestan, nebo nejsi vítán.“ To znamená, že mnoho lidí zůstává bez pomoci. A to je tragédie.

Co můžeš dělat, pokud jsi terapeut nebo klient?

Pro terapeuty: Začni se vzdělávat. Existují kurzy od Center for Optimal Living. Uč se motivujícímu rozhovoru. Uč se měřit škody, ne jen užívání. Neříkej „přestan“. Říkej: „Co by ti dnes pomohlo?“

Pro klienty: Pokud jsi v programu, který tě odsuzuje - hledej jiný. Existují terapeuti, kteří ti neřeknou, že jsi „zlostný“ nebo „nepřipraven“. Ti ti řeknou: „Jsi v pořádku. Pojďme se podívat, jak můžeš žít lépe - i když užíváš.“

Pro rodiny: Neříkej: „Proč to nezvládneš?“ Říkej: „Co můžu udělat, abych ti pomohl být bezpečnější?“

Je to jen pro drogové závislé?

Není. Snižování škod funguje i u alkoholu, kouření, kompulzivního jídla, herní závislosti. Když někdo jí 3x denně, aby se cítil lépe, není cílem „najednou přestat“. Je cílem: „Můžeš jíst jen dvakrát denně? Můžeš si najít jiný způsob, jak se cítit lépe?“

Je to o tom, aby člověk neztratil naději. A v léčbě závislostí je to nejdůležitější.

Co je další krok?

Nejsi připravený na abstinenční cíl? To není chyba. Je to lidské. Pokud hledáš terapeuta, zeptej se: „Používáte přístup snižování škod?“ Pokud ti odpoví „ne“, hledej dál. Pokud odpoví „ano“, zeptej se: „Jak byste mi pomohl začít?“

Pokud jsi terapeut, přečti si knihu Andrewa Tatarského Harm Reduction Psychotherapy. Uč se. Měň se. Místo toho, abys chtěl, aby klient přestal - začni chtít, aby přežil. A zůstal.

Největší změna v léčbě závislostí za posledních 30 let nebyla nový lék. Byla změna v mysli. Už nejde o to, kdo je „v pořádku“. Jde o to, kdo je živý. A kdo má šanci na lepší den.